Gezondheidsvragenlijst

Achternaam: *

Voornaam: *

Emailadres *

Invuldatum: *

Huisarts: *

Gezondheidsvragenlijst

1.1 Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?: *
JaNee

1.2 Zo ja, wat is er veranderd?:

2.1 Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?: *
JaNee

2.2 Zo ja, waarvoor bent u onder behandeling?:

3.1 Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?: *
JaNee

3.2 Zo ja, waarvoor bent u opgenomen geweest?:

4.1 Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?: *
JaNee

4.2 Zo ja, welke ziekte?:

5.1 Bent u ergens allergisch voor?: *
JaNee

5.2 Zo ja, waarvoor bent u allergisch?:

6.1 Heeft u een hartinfarct gehad?: *
JaNee

6.2 Zo ja, wanneer?:

7.1 Heeft u last van hartkloppingen: *
JaNee

8.1 Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?: *
JaNee

8.2 Zo ja, wat is meestal uw bloeddruk? :

9. Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of bij emoties?: *
JaNee

10. Heeft u last van gezwollen enkels/voeten?: *
JaNee

11. Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?: *
JaNee

12. Bent u bij inspanning snel kortademig?: *
JaNee

13. Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?: *
JaNee

14. Heeft u een aangeboren hartafwijking?: *
JaNee

15. Heeft u een pacemaker (of ICD)?: *
JaNee

16. Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?: *
JaNee

17. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?: *
JaNee

18. Heeft u last van hyperventileren?: *
JaNee

19. Heeft u epilepsie, vallende ziekte?: *
JaNee

20. Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?: *
JaNee

21.1 Heeft u last van longklachten zoals, bronchitis of chronische hoest?: *
JaNee

21.2 Zo ja, bent u daarbij benauwd of kortademig?:

22. Heeft u suikerziekte?: *
JaNee

22.2 Zo ja, gebruikt u insuline? :

23. Heeft u bloedarmoede?: *
JaNee

24. Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie of verwonding?: *
JaNee

25. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?: *
JaNee

26. Heeft u een nierziekte?: *
JaNee

27. Heeft u chronische maag-darmklachten?: *
JaNee

28. Heeft u een aandoening van de schildklier?: *
JaNee

29. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?: *
JaNee

30.1 Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?: *
JaNee

30.2 Zo ja, welke?:

3.1 Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?: *
JaNee

3.2 Zo ja, waarvoor bent u opgenomen geweest?:

31. Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?: *
JaNee

32. Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht?: *
JaNee

33. Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals?: *
JaNee

34.1 Rookt u?: *
JaNee

34.2 Zo ja, hoeveel per dag?:

35.1 Gebruikt u alcohol?: *
JaNee

35.2 Zo ja, hoeveel glazen per week?:

36.1 Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?: *
JaNee

36.2 Zo ja, welke?:

37.1 Vrouwen: bent u zwanger?: *
JaNee

37.2 Zo ja, wanneer bent u uitgerekend?:

38.1 Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?: *
JaNee

38.2 Zo ja, welke?:

39.1 Gebruikt u medicijnen?: *
JaNee

39.2 Zo ja, vermeld hieronder welke medicijnen u gebruikt.:

40. Vragen en/of opmerkingen: